海口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 普通門診統(tǒng)籌試行辦法為進一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，切實減輕我市城鎮(zhèn)居民普通門診醫(yī)療負擔，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合我市實際

　　第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，切實減輕我市城鎮(zhèn)居民普通門診醫(yī)療負擔，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌(以下簡稱普通門診統(tǒng)籌)應遵循以下原則: 一是要立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕居民普通門診醫(yī)療費用負擔;二是要實行社會共濟，通過基金統(tǒng)籌調劑使用，提高基金保障能力; 三是主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務機構等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本，杜絕醫(yī)療浪費。

　　第三條 凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。其中，在校大中專學生待遇享受期為繳費當年的9月1日至次年8月31日;其他參保居民的待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。

　　第四條 普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍

　　參保居民因常見病、多發(fā)病、意外傷害普通門診就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用由普通門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準給予支付。普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項目以及服務設施范圍由市人力資源和社會保障部門另行規(guī)定。

　　參保人員因急診搶救留觀轉住院和急診死亡的普通門診醫(yī)療費用均由基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支付，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第五條 普通門診統(tǒng)籌實行醫(yī)療機構定點管理。定點醫(yī)療機構為經我市居民醫(yī)保主管部門批準的一級或一級以下居民醫(yī)保定點醫(yī)院(包括基層醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心、社區(qū)服務站和學校醫(yī)務室等)。

　　第六條 普通門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理。參保人員在辦理參保手續(xù)時，本著“自愿、就近、便捷”的原則，選擇一家醫(yī)療機構作為本人普通門診定點就醫(yī)的醫(yī)療機構，原則上一年內不得變更。

　　參保人員普通門診就醫(yī)時，應持醫(yī)療保險卡在本人定點就醫(yī)的醫(yī)療機構就醫(yī)。

　　第七條　普通門診待遇

　　在一個結算年度內，參保人員在本人定點就醫(yī)的醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，普通門診統(tǒng)籌基金支付50%，年累計最高支付300元。

　　在非本人定點就醫(yī)的醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第八條 定點醫(yī)療機構普通門診費用結算方式可依據(jù)各醫(yī)療機構的特點采取總額預付或按人頭付費兩種方式，并逐步過渡到按人頭付費的結算方式。

　　市居民醫(yī)保經辦機構每年根據(jù)統(tǒng)籌基金使用情況、上年度普通門診醫(yī)療總費和各定點醫(yī)療機構服務的參保人數(shù)、上年度普通門診醫(yī)療總費用、服務人次以及考核結果等情況核定全市普通門診總額預付標準和各定點醫(yī)療機構的定額標準,報市居民醫(yī)保行政主管部門批準后執(zhí)行。

　　第九條　普通門診費用撥付方式。市居民醫(yī)保經辦機構每年預撥付各定點醫(yī)療機構當年度普通門診統(tǒng)定額標準的85%，15%留作當年度服務質量保證金。定點醫(yī)療機構年終考核合格，撥付質量保證金;考核不合格，不予撥付。考核辦法由市居民醫(yī)保經辦機構制訂。

　　第十條 各定點醫(yī)療機構普通門診費用按定額標準包干使用，超支不補，節(jié)余滾存，專款專用。節(jié)余的資金可累計滾存，由該定點醫(yī)療機構結轉到下年度普通門診繼續(xù)使用。超支不補，超支部分由普通門診定點醫(yī)療機構承擔，不得變相轉移由參保人負擔，也不計入下年度普通門診費用。

　　第十一條 普通門診費用應當合理使用。承擔普通門診醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構要嚴格遵守醫(yī)療保險的相關規(guī)定及要求，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。

　　第十二條 普通門診統(tǒng)籌基金支付比例及年最高支付限額需要調整時，由市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經辦機構提出意見，報市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保行政管理部門批準后實施。

　　第十三條 本辦法由市居民醫(yī)保行政主管部門負責解釋。

　　第十四條 本辦法自2011年1月1日起施行。

　　1、海口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌診療項目目錄

　　2、海口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌藥品目錄